Ποιος φυσικοθεραπευτής στον Γέρακα αναλαμβάνει ηλικιωμένο με κάταγμα ισχίου που δεν μπορεί να περπατήσει;

Ένας φυσικοθεραπευτής με εμπειρία σε μετεγχειρητική αποκατάσταση ισχίου αναλαμβάνει την κινητοποίηση ηλικιωμένου ασθενή μετά από κάταγμα, με πρόγραμμα που ξεκινά από το κρεβάτι και προχωρά σταδιακά σε όρθια στάση και βάδιση με βοηθήματα. Ο στόχος είναι η ανάκτηση της αυτονομίας στις καθημερινές δραστηριότητες, με ρεαλιστική προσέγγιση ως προς το επίπεδο κινητικότητας που μπορεί να επιτευχθεί.

Στον Γέρακα Αττικής, όπου η ηλικιακή σύνθεση του πληθυσμού περιλαμβάνει σημαντικό αριθμό ηλικιωμένων, η ζήτηση για κατ' οίκον φυσικοθεραπεία μετά από κάταγμα ισχίου παραμένει σταθερά υψηλή, ιδιαίτερα τους χειμερινούς μήνες όταν αυξάνονται και οι πτώσεις. Η αποκατάσταση μετά από κάταγμα ισχίου σε ηλικιωμένο δεν είναι θέμα μόνο κινητικότητας — είναι θέμα διατήρησης της αυτονομίας και της ποιότητας ζωής.

Γιατί το κάταγμα ισχίου σε ηλικιωμένο είναι διαφορετικό από άλλα τραύματα

Το κάταγμα ισχίου σε άτομο άνω των 70 ετών δεν είναι απλή μυοσκελετική βλάβη. Συνδέεται με υψηλό κίνδυνο μακροχρόνιας ακινησίας, απώλειας μυϊκής μάζας και σοβαρών επιπλοκών, όπως εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση, πνευμονική εμβολή, πνευμονία, λοίμωξη του χειρουργικού τραύματος, μετεγχειρητικό delirium και κατακλίσεις. Σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία, η θνητότητα εντός 12 μηνών από το κάταγμα ισχίου σε ηλικιωμένους ασθενείς κυμαίνεται περίπου στο 20-30%, κυρίως λόγω επιπλοκών και συνοδών νοσημάτων.

Σημαντικό ποσοστό ηλικιωμένων που υποβάλλονται σε χειρουργική αντιμετώπιση με οστεοσύνθεση ή ολική αρθροπλαστική δεν ανακτά πλήρως το προηγούμενο επίπεδο λειτουργικότητας. Ωστόσο, η έκβαση εξαρτάται από πολλούς παράγοντες: ηλικία, γενική κατάσταση υγείας πριν το τραύμα, τύπος και θέση του κατάγματος, είδος επέμβασης, ποιότητα της αποκατάστασης και υποστηρικτικό οικογενειακό περιβάλλον.

Ο φυσικοθεραπευτής που αναλαμβάνει τέτοια περίπτωση δεν εργάζεται μόνο με τον ασθενή — εργάζεται με την οικογένεια, το περιβάλλον του σπιτιού και τους περιορισμούς που επιβάλλει η ηλικία. Επιπλέον, η αποκατάσταση είναι διεπιστημονική: ο ορθοπαιδικός παρακολουθεί την επούλωση, ο γηρίατρος ή παθολόγος διαχειρίζεται τα χρόνια νοσήματα, ο εργοθεραπευτής υποστηρίζει τις δραστηριότητες καθημερινής διαβίωσης, ενώ ψυχολόγος ή ψυχίατρος μπορεί να χρειαστεί για την αντιμετώπιση κατάθλιψης ή delirium. Δεν υπάρχει πρωτόκολλο «one size fits all».

Τι σημαίνει «δεν μπορεί να περπατήσει» μετά από κάταγμα ισχίου

Η φράση αυτή καλύπτει ένα φάσμα καταστάσεων: από τον ασθενή που δεν μπορεί να σηκωθεί από το κρεβάτι μόνος του, μέχρι αυτόν που στέκεται όρθιος αλλά φοβάται να κάνει το πρώτο βήμα. Σε πολλές περιπτώσεις, το πρόβλημα δεν είναι μόνο φυσικό — είναι και ψυχολογικό. Ο φόβος της πτώσης μπορεί να γίνει αυτο-περιοριστικός παράγοντας που εμποδίζει την πρόοδο.

Ο φυσικοθεραπευτής αξιολογεί πρώτα το επίπεδο πόνου, την ικανότητα μεταφοράς βάρους στο τραυματισμένο πόδι, την ισορροπία σε καθιστή θέση και την κινητικότητα της λεκάνης. Από εκεί ξεκινά η σταδιακή πρόοδος.

Πώς ξεκινά η αποκατάσταση όταν ο ασθενής είναι ακόμα στο κρεβάτι

Η φυσικοθεραπεία δεν περιμένει την πλήρη επούλωση του κατάγματος. Οι σύγχρονες κατευθυντήριες οδηγίες (NICE, πρωτόκολλα ERAS) προτείνουν early mobilization εντός των πρώτων 24 ωρών μετεγχειρητικά, όπου είναι κλινικά εφικτό. Η πρώιμη κινητοποίηση περιλαμβάνει παθητικές και ενεργητικές κινήσεις του ισχίου εντός των επιτρεπόμενων ορίων, ενεργητικές κινήσεις του άκρου ποδιού (αντλίες ποδοκνημικής) και αναπνευστικές ασκήσεις. Στόχος είναι η αποφυγή θρόμβωσης, η διατήρηση της κυκλοφορίας και η πρόληψη πνευμονικών επιπλοκών.

Παράλληλα με τη φυσικοθεραπεία, οι ασθενείς λαμβάνουν συνήθως αντιπηκτική αγωγή — τυπικά ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους — για περίπου 4-6 εβδομάδες μετεγχειρητικά, ως πρόληψη θρομβοεμβολικών επεισοδίων. Η οικογένεια πρέπει να γνωρίζει τη δοσολογία και να παρακολουθεί για σημάδια ασυνήθιστων αιμορραγιών.

Ακόλουθα βήματα περιλαμβάνουν:

• Εκπαίδευση του ασθενή στη σωστή στροφή στο κρεβάτι χωρίς να επιβαρύνει το ισχίο
• Ενίσχυση των μυών του υγιούς ποδιού και των άνω άκρων για μεταφορά βάρους
• Σταδιακή μετάβαση από ξαπλωτή σε καθιστή θέση με υποστήριξη
• Εξάσκηση στην ισορροπία σε καθιστή θέση πριν την προσπάθεια όρθιας στάσης

Κάθε βήμα απαιτεί επανάληψη και υπομονή. Η πρόοδος μετριέται σε εβδομάδες, όχι σε ημέρες.

Προφυλάξεις μετά από ολική αρθροπλαστική ισχίου (hip precautions)

Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ολική αρθροπλαστική ισχίου, ισχύουν συγκεκριμένες κινητικές προφυλάξεις τις πρώτες 6-12 εβδομάδες, ώστε να αποφευχθεί η εξάρθρωση της πρόθεσης. Οι συνηθέστερες προφυλάξεις (που ποικίλλουν ανάλογα με την προσπέλαση του χειρουργείου — οπίσθια ή πρόσθια) περιλαμβάνουν:

• Αποφυγή κάμψης του ισχίου πέρα από τις 90 μοίρες
• Αποφυγή έσω στροφής του τραυματισμένου ποδιού
• Αποφυγή προσαγωγής πέρα από τη μέση γραμμή του σώματος (όχι σταυρωτά πόδια)
• Χρήση υπερυψωμένου καθίσματος τουαλέτας
• Αποφυγή χαμηλών καθισμάτων και βαθιών πολυθρόνων
• Ύπνος ανάσκελα με μαξιλάρι ανάμεσα στα πόδια, ιδιαίτερα τις πρώτες εβδομάδες

Οι συγκεκριμένες προφυλάξεις δίνονται από τον χειρουργό ορθοπαιδικό και ο φυσικοθεραπευτής εκπαιδεύει τον ασθενή και την οικογένεια στην τήρησή τους.

Η μετάβαση από το κρεβάτι στην όρθια στάση και τα πρώτα βήματα

Η όρθια στάση είναι το κρίσιμο ορόσημο. Ο ασθενής πρέπει να αισθανθεί ασφάλεια όρθιος πριν προσπαθήσει να περπατήσει. Ο φυσικοθεραπευτής χρησιμοποιεί σταθερό walker, rollator ή παράλληλες μπάρες για υποστήριξη και ελέγχει την ικανότητα μεταφοράς βάρους στο τραυματισμένο πόδι, σύμφωνα με τις οδηγίες του χειρουργού (πλήρης, μερική ή καθόλου φόρτιση).

Στις πρώτες φάσεις, η εξάσκηση γίνεται σε ελεγχόμενο και ασφαλές περιβάλλον — στο σπίτι ή στον χώρο του φυσικοθεραπευτηρίου — όπου ο φυσικοθεραπευτής μπορεί να επέμβει άμεσα σε περίπτωση αστάθειας. Η μετάβαση σε εξωτερική βάδιση γίνεται μόνο όταν ο ασθενής έχει αποκτήσει επαρκή σταθερότητα και πάντα με συνοδεία.

Ποια βοηθήματα χρησιμοποιούνται και πώς επιλέγονται

Τα βοηθήματα βάδισης δεν είναι όλα ίδια. Στη γηριατρική αποκατάσταση μετά από κάταγμα ισχίου, οι μασχαλιαίες πατερίτσες αποφεύγονται, καθώς ενέχουν κίνδυνο τραυματισμού του βραχιόνιου πλέγματος (crutch palsy) και αστάθειας. Ο φυσικοθεραπευτής επιλέγει το κατάλληλο βοήθημα ανάλογα με την ισορροπία, τη δύναμη των άνω άκρων και το επίπεδο αυτονομίας του ασθενή:

• Σταθερό walker (περπατούρα χωρίς τροχούς): για ασθενείς που χρειάζονται μέγιστη σταθερότητα στα πρώτα στάδια
• Rollator (περπατούρα με τροχούς, συνήθως 4 τροχών με φρένα): για ασθενείς με καλύτερη ισορροπία αλλά χαμηλή αντοχή
• Βακτηρίες αγκώνα (Καναδικές): για ασθενείς σε προχωρημένη φάση αποκατάστασης, με καλή ισορροπία και ικανοποιητική δύναμη άνω άκρων
• Μπαστούνι: τελικό στάδιο, όταν ο ασθενής έχει ανακτήσει σχεδόν πλήρη αυτονομία

Η επιλογή δεν είναι μόνιμη. Σε ευνοϊκές περιπτώσεις, ο ασθενής μπορεί να ξεκινήσει με walker και να προχωρήσει σε μπαστούνι μέσα σε 3-6 μήνες, ωστόσο το χρονοδιάγραμμα εξαρτάται από πολλούς παράγοντες και ένα μέρος των ασθενών δεν φτάνει ποτέ στο στάδιο του μπαστουνιού.

Πώς διδάσκεται το βηματικό μοτίβο μετά από περίοδο ακινησίας

Μετά από εβδομάδες περιορισμένης κινητικότητας, ο εγκέφαλος «ξεχνά» το φυσιολογικό μοτίβο βάδισης. Ο φυσικοθεραπευτής διδάσκει ξανά τη σειρά: μεταφορά βάρους στο υγιές πόδι, προώθηση του βοηθήματος, βήμα με το τραυματισμένο πόδι, μεταφορά βάρους, βήμα με το υγιές πόδι.

Η διαδικασία είναι κουραστική και συχνά απογοητευτική για τον ασθενή. Ο ρόλος του φυσικοθεραπευτή είναι να κρατά την πρόοδο ορατή — ακόμα και όταν αυτή σημαίνει 5 βήματα την πρώτη εβδομάδα.

Red flags: πότε η οικογένεια πρέπει να καλέσει άμεσα γιατρό

Η οικογένεια πρέπει να γνωρίζει τα σημάδια σοβαρών μετεγχειρητικών επιπλοκών και να αντιδρά άμεσα:

• Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση (DVT): ξαφνικό μονόπλευρο οίδημα, πόνος στη γαστροκνημία, ερυθρότητα και αυξημένη θερμοκρασία του ποδιού. Απαιτείται άμεση ιατρική αξιολόγηση (συνήθως με triplex/Doppler υπερηχογράφημα).
• Πνευμονική εμβολή: ξαφνική δύσπνοια, ταχυκαρδία, πόνος στον θώρακα, βήχας (ενδεχομένως με αίμα). Επείγουσα μεταφορά σε νοσοκομείο.
• Λοίμωξη χειρουργικού τραύματος: πυρετός, ερυθρότητα, οίδημα ή έκκριμα από την τομή, έντονος πόνος. Άμεση επικοινωνία με τον χειρουργό.
• Εξάρθρωση πρόθεσης (μετά από αρθροπλαστική): ξαφνικός έντονος πόνος, ανικανότητα φόρτισης, οπτική παραμόρφωση ή βράχυνση του ποδιού. Επείγουσα προσκόμιση στο νοσοκομείο.
• Μετεγχειρητικό delirium: ξαφνική σύγχυση, αποπροσανατολισμός, διέγερση ή υπνηλία που δεν υπήρχε πριν. Εξαιρετικά συχνό στους ηλικιωμένους και απαιτεί ιατρική αξιολόγηση — δεν πρέπει να μπερδεύεται με χρόνια άνοια.

Σε κάθε αμφιβολία, η οικογένεια πρέπει να επικοινωνεί άμεσα με τον θεράποντα ιατρό ή να μεταφέρει τον ασθενή σε εφημερεύον νοσοκομείο.

Τι σημαίνει «επιτυχής αποκατάσταση» σε ηλικιωμένο με κάταγμα ισχίου

Η επιτυχία δεν μετριέται σε απόσταση ή ταχύτητα. Μετριέται σε αυτονομία: μπορεί ο ασθενής να πάει μόνος του στην τουαλέτα; Μπορεί να σηκωθεί από την καρέκλα χωρίς βοήθεια; Μπορεί να κινηθεί εντός του σπιτιού με ασφάλεια;

Αυτοί είναι οι πραγματικοί στόχοι. Η επιστροφή σε εξωτερικές δραστηριότητες (π.χ. βόλτα στη γειτονιά) είναι δευτερεύων στόχος, που επιτυγχάνεται μόνο σε ασθενείς με πολύ καλή πρόοδο.

Πόσο διαρκεί η φυσικοθεραπεία και πόσο συχνά γίνεται

Η ελάχιστη διάρκεια είναι συνήθως 3 μήνες, με συνεδρίες 3-5 φορές την εβδομάδα τις πρώτες 4-6 εβδομάδες. Στη συνέχεια, η συχνότητα μειώνεται σε 2-3 φορές την εβδομάδα για άλλους 2 μήνες. Σε περιπτώσεις με επιπλοκές ή πολύ χαμηλή αρχική κινητικότητα, η διάρκεια μπορεί να φτάσει τους 6 μήνες ή περισσότερο. Κάθε συνεδρία διαρκεί συνήθως 30-45 λεπτά.

Η κατ' οίκον φυσικοθεραπεία είναι συχνά προτιμότερη για ηλικιωμένους που δεν μπορούν να μετακινηθούν σε φυσικοθεραπευτήριο. Ο φυσικοθεραπευτής προσαρμόζει τις ασκήσεις στον διαθέσιμο χώρο και εκπαιδεύει την οικογένεια στην υποστήριξη του ασθενή.

Κάλυψη από ΕΟΠΥΥ και ασφαλιστικά ζητήματα

Ο ΕΟΠΥΥ καλύπτει συγκεκριμένο αριθμό συνεδριών φυσικοθεραπείας μετά από κάταγμα ισχίου, τόσο σε φυσικοθεραπευτήριο όσο και κατ' οίκον για ασθενείς που αδυνατούν να μετακινηθούν. Απαιτείται γνωμάτευση από ορθοπαιδικό ή φυσίατρο και ηλεκτρονική συνταγογράφηση, ενώ ισχύει διαδικασία ψηφιακής έγκρισης μέσω του συστήματος e-ΕΟΠΥΥ. Οι ακριβείς αριθμοί συνεδριών, οι συμμετοχές και τυχόν υπερβάσεις που χρεώνονται ως ιδιωτική δαπάνη διαφέρουν ανά περίοδο, οπότε καλό είναι η οικογένεια να ενημερώνεται από τον φυσικοθεραπευτή ή απευθείας από τον ΕΟΠΥΥ για το ισχύον πλαίσιο.

Ποιες είναι οι πιο συχνές επιπλοκές και πώς αντιμετωπίζονται

Οι επιπλοκές δεν είναι σπάνιες. Οι πιο συχνές περιλαμβάνουν:

• Συσσώρευση υγρών στο πόδι (οίδημα): κάθε ξαφνικό ή μονόπλευρο οίδημα μετά από χειρουργείο ισχίου πρέπει πρώτα να αξιολογηθεί ιατρικά για αποκλεισμό εν τω βάθει φλεβοθρόμβωσης (DVT), συνήθως με υπερηχογράφημα Doppler. Μόνο αφού αποκλειστεί η DVT, μπορεί το οίδημα να αντιμετωπιστεί με ανύψωση του άκρου, ήπιες τεχνικές παροχέτευσης και ελαστική περίδεση, υπό την καθοδήγηση του θεράποντος ιατρού.
• Δυσκαμψία του ισχίου: απαιτεί πιο εντατικές κινήσεις παθητικής και ενεργητικής κινητοποίησης, πάντα εντός των επιτρεπόμενων ορίων κίνησης.
• Φόβος πτώσης που παραλύει την προσπάθεια: χρειάζεται ψυχολογική υποστήριξη και πολύ σταδιακή πρόοδος.
• Μετεγχειρητική κατάθλιψη και delirium: πολύ συχνά στους ηλικιωμένους μετά από κάταγμα ισχίου. Σημάδια όπως απώλεια ενδιαφέροντος, παραίτηση από την προσπάθεια, αλλαγές στον ύπνο ή την όρεξη, ή ξαφνική σύγχυση χρειάζονται ιατρική αξιολόγηση και ενδεχομένως ψυχιατρική παρέμβαση.
• Μυϊκή ατροφία και σαρκοπενία: απαιτεί προοδευτική ενδυνάμωση με χαμηλές αντιστάσεις και επαρκή πρόσληψη πρωτεϊνών, ιδανικά με καθοδήγηση διατροφολόγου.

Ο φυσικοθεραπευτής παρακολουθεί στενά την εξέλιξη και προσαρμόζει το πρόγραμμα εβδομαδιαία, σε συνεργασία με τον υπόλοιπο θεραπευτικό κύκλο.

Προσαρμογή του σπιτιού και πρόληψη δευτερογενούς πτώσης

Ένα από τα πιο κρίσιμα στοιχεία της αποκατάστασης είναι η αξιολόγηση και προσαρμογή του οικιακού περιβάλλοντος. Μια νέα πτώση μπορεί να σημαίνει νέο κάταγμα και σαφώς χειρότερη πρόγνωση. Πριν την επιστροφή του ασθενή στο σπίτι, ή στις πρώτες ημέρες μετά την επιστροφή, συνιστώνται:

• Αφαίρεση χαλιών, μοκετών ή καλωδίων που μπορούν να προκαλέσουν παραπάτημα
• Εγκατάσταση χειρολαβών στο μπάνιο (δίπλα από την τουαλέτα και μέσα στο ντους ή την μπανιέρα)
• Αντιολισθητικά στρώματα ή ταπέτο στο μπάνιο
• Υπερυψωμένο κάθισμα τουαλέτας — ιδιαίτερα απαραίτητο μετά από αρθροπλαστική
• Σκαμνί για ντους όπου είναι εφικτό
• Επαρκής φωτισμός σε διαδρόμους και κλιμακοστάσια, με νυχτερινό φως στη διαδρομή προς την τουαλέτα
• Αναδιάταξη επίπλων ώστε να υπάρχει ευθεία και ευρύχωρη διαδρομή για το βοήθημα βάδισης
• Σταθερά υπόδητα παπούτσια με αντιολισθητική σόλα — όχι παντόφλες χωρίς υποστήριξη

Ο φυσικοθεραπευτής, σε συνεργασία με εργοθεραπευτή όπου είναι διαθέσιμος, μπορεί να κάνει αξιολόγηση του χώρου και να προτείνει στοχευμένες αλλαγές.

Πώς επιλέγει η οικογένεια φυσικοθεραπευτή για ηλικιωμένο με κάταγμα ισχίου

Δεν αρκεί ο φυσικοθεραπευτής να έχει πτυχίο και άδεια ασκήσεως επαγγέλματος. Χρειάζεται εμπειρία σε γηριατρική αποκατάσταση, υπομονή και ικανότητα επικοινωνίας με ηλικιωμένους που συχνά έχουν γνωστική έκπτωση ή άγχος. Χρειάζεται επίσης διαθεσιμότητα για κατ' οίκον συνεδρίες, καθώς η μετακίνηση σε φυσικοθεραπευτήριο είναι συχνά αδύνατη τις πρώτες εβδομάδες.

Καλό είναι η οικογένεια να ρωτήσει για την εμπειρία του σε παρόμοιες περιπτώσεις, για τη διαθεσιμότητά του σε έκτακτες ανάγκες και για το αν συνεργάζεται με ορθοπαιδικό και γηρίατρο για συνεχή παρακολούθηση της πορείας. Επίσης, χρήσιμο είναι να διευκρινίζεται αν διαθέτει τον απαραίτητο εξοπλισμό (walker, ελαστικούς ιμάντες αντίστασης τύπου theraband, βάρη χαμηλής αντίστασης) ή αν πρέπει να τον προμηθευτεί η οικογένεια. Τέλος, καλό είναι να συμφωνείται από την αρχή το πλαίσιο κάλυψης (ΕΟΠΥΥ ή ιδιωτική χρέωση) και το κόστος ανά συνεδρία.

Τι ρόλο παίζει η οικογένεια στην αποκατάσταση

Ο ρόλος της οικογένειας είναι εξίσου κρίσιμος με αυτόν του φυσικοθεραπευτή. Ο φυσικοθεραπευτής είναι παρών μερικές ώρες την εβδομάδα. Όλον τον υπόλοιπο χρόνο, η ευθύνη πέφτει στην οικογένεια: να βοηθήσει τον ασθενή να σηκωθεί, να επιβλέψει τις ασκήσεις που έχει αφήσει ο φυσικοθεραπευτής, να ενθαρρύνει χωρίς να πιέζει, και να μην «αντικαθιστά» τον ασθενή σε κινήσεις που μπορεί να κάνει μόνος του.

Ο φυσικοθεραπευτής εκπαιδεύει την οικογένεια στη σωστή υποστήριξη: πώς να κρατά τον ασθενή όταν περπατά, πώς να τον βοηθά να σηκωθεί από την καρέκλα τηρώντας τις προφυλάξεις του ισχίου, πώς να αναγνωρίζει σημάδια κόπωσης ή πόνου που απαιτούν διακοπή της άσκησης.

Πότε η αποκατάσταση δυσκολεύει και γιατί

Η πρόοδος επιβραδύνεται ή σταματά όταν ο ασθενής εγκαταλείπει την προσπάθεια — είτε από φόβο, είτε από αδιάγνωστο πόνο, είτε από κατάθλιψη. Συμβαίνει επίσης όταν η οικογένεια αναλαμβάνει όλες τις κινήσεις για λογαριασμό του ασθενή, νομίζοντας ότι τον προστατεύει, ενώ στην πραγματικότητα ενισχύει την εξάρτηση. Συμβαίνει και όταν τίθενται μη ρεαλιστικοί στόχοι και ο ασθενής απογοητεύεται από τη μη επίτευξή τους.

Η αποκατάσταση μετά από κάταγμα ισχίου σε ηλικιωμένο είναι μακροχρόνια διαδικασία. Απαιτεί συντονισμό μεταξύ ορθοπαιδικού, φυσικοθεραπευτή, οικογένειας και — όπου χρειάζεται — εργοθεραπευτή, γηρίατρου και ψυχολόγου. Όταν υπάρχει ρεαλισμός και συνέπεια, ακόμα και ο πιο αδύναμος ηλικιωμένος μπορεί να ανακτήσει ένα ικανοποιητικό επίπεδο αυτονομίας — έστω και διαφορετικό από αυτό πριν τον τραυματισμό.

Το παρόν άρθρο έχει αποκλειστικά ενημερωτικό χαρακτήρα και δεν αντικαθιστά την εξατομικευμένη ιατρική και φυσικοθεραπευτική αξιολόγηση. Κάθε θεραπευτικό πρόγραμμα πρέπει να σχεδιάζεται και να παρακολουθείται από πιστοποιημένους επαγγελματίες υγείας, σε συνεννόηση με τον θεράποντα ορθοπαιδικό.